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Formulario de Compra de Ligas y Divisiones (League of Legends Elo Boost)

Necesito un formulario de compra para una web de Elo Boost. El formulario debe tener las mismas funciones que las paginas de ejemplo que escribo mas abajo.

Me gustaria tenerlo para hoy mismo, ya que no es muy complicado.

SOLO QUIERO EL FORMULARIO, y nada mas :)

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Habilidades: HTML, Javascript, jQuery / Prototype, PHP, WordPress

Información del empleador:
( 0 comentarios ) Spain

Nº del proyecto: #12385560